Zwischen Kooperation und Freiberuf­lichkeit – Perspektiven im Gesundheitswesen

So genannte Ärztehäuser ermöglichen Synergieeffekte.

Das Zeitalter der Informations­tech­no­logie neigt sich dem Ende zu. Ge­­sund­heit ist die Wachstumslokomotive des beginnenden 21. Jahrhunderts. Im Lichte zuversichtlicher Wachstums­prog­nosen deuten viele Indizien darauf hin, dass das Thema Gesundheit und dessen mannigfaltige Ausprägungen wie Wellness, Fitness oder Beau­ty den sechsten Kondratjew-Zyk­lus prägen werden.

 

Zudem befindet sich das deutsch­e Gesundheitswesen in einem dra­ma­tischen Strukturwandel, der so­­wohl politisch induziert ist als auch durch demographische Hypotheken beziehungsweise medizinisch-technologische Innovationen forciert wird.

 

Eine Facette des wachsenden Wett­be­werbsdrucks sind die neuen „Gesund­heitsgesetze“. Galt das GKV-Moderni­sie­rungsgesetz (GMG 2004) mit seinen Neuregelungen (medizinische Versor­gungszentren, Anstellung von Ärzten, …) schon als „Trendbruchereignis“ me­­dizinischer Leistungserbringung im am­­bulanten Bereich, so kann man die Strukturveränderungen des Vertrags­arzt­rechtsänderungs-Gesetzes (VÄndG 2007) ohne Übertreibung als „Revo­lu­tion“ bezeichnen. Schon im Jahr 2004 hatte der Bundesärztetag eine neue Musterberufsordnung beschlossen, die zwischenzeitlich von den regionalen Ärz­tekammern in geltendes Recht um­­gesetzt worden sind. Damit wurde das ärztliche Berufsrecht insbesondere hin­­­­sichtlich der Kooperations- und An­­stel­lungsmöglichkeiten sowie der Pra­xis­­sitze in wesentlichen Zügen liberalisiert. Zu­­nächst galten diese neuen Be­­rufs­aus­übungsmöglichkeiten je­­doch nur im pri­­vatärztlichen Bereich.

	Kooperation „über den Flur“: Normal in Kliniken ...

Die durch das neue Berufsrecht bislang nur „angedeuteten“ Kooperations- und Berufsausübungsmöglichkeiten wurden zum 1. Januar 2007 durch ein modifiziertes Krankenkassen­recht zum Leben erweckt. Konsequenzen sind un­­­ter anderem eine Forcierung kooperativer, auch überörtlicher Berufs­aus­übungs­möglichkeiten, eine zunehmende Anstellung von Ärzten in Praxen und ärztlichen Versorgungs­zentren beziehungsweise ein weiteres Zusammen­wach­sen von ambulanter und stationärer Versorgung.

 

Es ist heute schon zu antizipieren, dass die Strukturveränderungen des VÄndG im Lichte der (gesundheits-) ökonomischen Auswirkungen des Wettbewerbs­stärkungsgesetzes (WSG) die skizzierte Fortentwicklung der Versorgungs­struk­turen weiter vorantreiben werden. Damit einhergehen wird ein weiter wach­s­ender Druck auf die traditionelle ärztliche, freiberufliche Einzelpraxis.

 

Vorgehensweise
Unter den diversen Zukunfts­perspek­ti­ven ärztlicher Leistungserbringung sol­­­­­­len auf den folgenden Seiten die beiden Zu­­kunft­s­perspektiven Koope­ra­tion beziehungsweise Freiberuflichkeit insbesondere in ihrer Wechselwirkung skiz­ziert werden.

 

Kooperationsmodelle ambulanter medizinischer Versor­gung
Wer heute als freiberuflicher Indi­vi­du­almediziner in der ambulanten Gesund­­heitsversorgung tätig ist oder aber tätig wer­­den möchte und dabei einen Ein­zelkampf vermeiden will oder nach ver­besser­ten persön­lichen Arbeits­rah­menbe­din­gungen sucht, dem stehen über die üblichen Koope­rations­mög­lich­keiten wie Praxis­ge­mein­schaft oder Ge­­­­mein­schaftspraxis hinaus vielfältige Ko­­opera­tions­for­men offen.

Dafür sorgt das GKV-Moderni­sie­rungs-Gesetz (GMG –2004), die Novellierung der Musterbe­rufs­ordnung (MBO– 2004) beziehungsweise die neuen Be­­­rufsaus­übungs­möglichkeiten des Ver­­trags­arzt­­rechtsänderungs-Gesetzes (VÄndG–2007).

... und zunehmend auch in Ärztehäusern

Status quo
Traditionell findet ambulante Versor­gung immer noch in räumlich isolierten Praxen statt, wobei dies in der Mehrzahl noch Einzelpraxen, Ge­­mein­schaftspraxen oder Praxis­gemein­schaf­ten sind. Vielfach wurden dafür Räum­lich­keiten ausgesucht, deren Flächen und die damit verbundenen Nutzungs­konzepte den Anforderungen an ein modernes Arztunternehmen – und da­­zu zählt jede noch so kleine, freiberuflich geführte Arzt­praxis – in vielen Fäl­­len nicht mehr gerecht werden.

 

Wie wichtig dieser Aspekt unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten ist, zeigt ein Blick in die Gesundheitsökonomie. So gibt es Unter­suchungen, denen zu­­folge in schlecht oder falsch geschnittenen Grundrissen bis zu 20 Prozent des Umsatzes durch vermeidbare Per­sonal- und Raum-Kosten vernichtet wird.

 

­Zielfindung
Dabei beginnen bei so manchem Heil­berufs­an­gehörigen die Überlegungen, in welcher Form das Einzelkämpfertum aufgegeben werden könnte, so manchesmal mit der Frage: Welche Rechts­form ist die Richtige? Und ergänzend: Welche Rechtsform hat welche steuerlichen Aspekte zur Folge?

Dieser gedankliche Ansatz darf trefflich als der Falsche beschrieben werden. Vor der Fest­legung auf eine konkrete Rechtsform müssen Fragen stehen, wie:

• Was will ich überhaupt erreichen, wenn ich mit anderen kooperiere?
• Stehen im Vordergrund wirtschaftliche Fragestellungen, zum Beispiel die nach der Er­höhung des aus der Tä­­tigkeit erwirt­schafteten Gewinns?
• Oder stehen vor allem Aspekte der Pa­­tientenversorgung im Vorder­grund?
• Oder geht es darum, ein Stück weit mehr eigene Arbeitszufriedenheit und Verbes­serung der Lebensqualität zu erreichen?

In der Realität wird immer ein Mix aus diesen Fragestellungen eine mögliche Lösung skiz­zie­ren. Je nach konkreter Fragestellung, finden sich dann unterschiedliche Kooperations­for­men, de­­ren konkrete Rechtsform in diesem Sta­dium noch nicht entscheidend ist.

 

Kooperationsformen
Wählt man zur Unterscheidung von Ko­­ope­rationsformen nicht das Kriterium „Rechts­form“, dann lässt sich zum Beipspiel sinnvoll unter­schei­den nach:

• dezentral eingebunden
• räumlich konzentriert

	Ein klassischer Vertreter der Querschnittsmedizin ist der Radiologe.

Als dezentrale Kooperationsformen las­­sen sich aufzählen:
• Teilkooperationen mit getrennten Pra­­xis­­sitzen (auch Überkreuz-Ko­ope­rationen und Kooperationen mit räum­lich konzen­trierten Kooperationen)
• überörtliche Gemeinschafts- beziehungsweise Teilgemeinschaftspraxen
• Praxisnetze in verschiedenen Ausprä­gungen

 

Im Unterschied dazu sollen die räumlich kon­zentrierten Kooperationen ge­­nannt werden:
• Medizinisches Versorgungszentrum (mit oder ohne angestellte Ärzte; mit oder ohne Einbindung nichtmedizinischer Kooperationspartner)
• innovatives Ärztehaus
• ärztliches Versor­gungszentrum bezie­hungsweise (kom­plexer): „Zen­trum für Gesundheits­versorgung“

 

Kooperationsziele
Mit den letztgenannten Kooperations­varian­ten lassen sich unterschiedliche Koopera­tions­ziele verfolgen:
• Stärkung der Einnahmensituation
• Honorare von Seiten der GKV, zum Beispiel durch ergänzende Einzelver­träge
• Erschließung von Einnahmequel­len außerhalb der GKV
• Minderung der betriebswirtschaftlichen Kosten
• Raumkosten
• Personalkosten
• Gerätekosten
• Verbesserung des Standings der Praxis
• durch schnelle Befunddatenüber­mit­t­lung (Patientenbriefe), zum Beispiel auf elektronischem Wege
• durch Verzahnung der eigenen Leis­tungen und Kernkompeten­zen mit den Leistungsmöglich­keiten und Kern­­kompetenzen an­derer

 

Räumlich konzentrierte Kooperationen
Im Grunde lassen sich die größten Ef­­fekte auf den genannten Gebieten er­­reichen, indem räum­lich konzentrierte Kooperationen, also die Ag­glomeration von Praxen gewählt wird. Aktuell fällt dabei sofort das Schlagwort „Medi­zi­nisches Versorgungszentrum“, aber dass muss es nicht sein. Unbestritten bietet diese Koopera­tionsform ein ge­­wisses Upside-Poten­zial. Dieses wird sich aber nur den Koope­ra­ti­onspartnern erschließen, denen die spezi­fischen Vor­­teile eines Medizini­schen Ver­sor­­gungs­­zen­trums (zum Beispiel Anstellung von Ärzten, interner Honorarvertei­lungs­maß­­­stab, flexible Arbeitszeit­gestal­tungs­­mög­­lich­kei­ten) ausschlagend erscheinen. Darü­ber hi­naus sind andere For­men der räumlich konzentrierten Ko­­­ope­ration si­­cherlich ziel­füh­ren­der. Viele scheinbare Vorteile des MVZ sind seit dem 1. Ja­­nuar 2007 durch das Ver­tragsarztrechts­­änderungs-Gesetz auch dem Einzelarzt zugänglich.

Der Röntgenspezialist fehlt in der Regel auch in kleineren Ärztezentren nicht.

Durch die Konzentration ambulanter Gesund­heitsversorgung auf ein „Zen­trum“ lassen sich
• Flächenoptimierung
• Prozessoptimierung
• Personaloptimierung
• Qualitätsmanagement
• Steigerung des Marketingpotenzials
• ergänzende Selbstzahlereinnahmen auf der Basis des gestiegenen Ge­­sundheits­bewusstseins der Bevöl­ke­rung synergetisch fördern.

 

Innerhalb der Gesundheitsimmobilie er­­fährt die Kooperation vielfältige Aus­gestaltungs­möglich­keiten. In der Grund­­­konstruktion bleiben die Praxen grundsätzlich rechtlich selbstständig als Ein­­­zel­praxis, Gemeinschaftspraxis oder Prax­is­gemein­schaft, wie bisher, kooperieren jedoch auf Teil­gebieten miteinander. In einer weiteren Erweiterung kann die Kooperation mit einer stationären Einrichtung angestrebt werden, deren Inhalt und Verbindlichkeit skalierbar ist. All diese Kooperationsformen sind jeweils kombinierbar mit einem spezifischen Angebot von komplementären Gesundheitsangeboten (Sanitäts­haus, Optiker, Fitness, Wellness, Be­­au­ty, …), Heilmittel-, Reha­bi­litations- be­­ziehungsweise Prä­­ventionsleis­tungen. In vielen Gesundsheitsstandorten ist auch ein gewisser Anteil von Einzel­handel (Café, Bäckerei, Lebensmittel­händler, Dro­­gerie, Friseur, …) zu verzeichnen, der den Angebots- beziehungsweise Mar­ke­ting-Mix des „Ge­­sundheitszentrums“ sinnvoll ergänzt.

	Hoffnungsvoll: Die Gesundheitsbranche wächst.

Die sich an­schließende Frage nach der passenden Rechts­form wird durch ei­­gentums-, haftungs- und steuerrechtliche Varianten determiniert. Je nach Ko­­operationstyp sind jeweils konkrete Rechtsformen zu präfe­rieren. Der einzelne Arzt gibt in­sofern einen Teil seiner eigenen „Machtfülle“ auf. Dem ste­­hen aber mögliche Synergiepotenziale beziehungsweise Kosten­einsparungs­mög­lichkeiten diametral ge­genüber:
• gemeinsamer Empfang mit gemein­sa­mem Personal
• Vermeidung von Gerätedopplungen und Betrieb der verbleibenden Geräte in einer Apparategemeinschaft
• gemeinsam genutzte Warteflächen mit gemeinsamer Infrastruktur

 

Dabei ist selbstverständlich von immanenter Wichtigkeit, dass es sich nicht nur um ein neues, verändertes Raum­angebot handelt, sondern dieses durch ein tragfähiges Nutzungskonzept unterstützt wird, das die Notwendigkeiten einer (ge­­sund­heits-)­ öko­nomischen Opti­mierung in der am­­bulanten Me­di­zin berück­sich­tigt.

 

Unzweifelhaft bieten räumlich konzen­trierte Kooperationen dem freiberuflichen Individual­me­diziner zukunfts- und existenzsichernde Per­spek­­tiven, wie zum Beispiel:
• prädestinierter Partner für innovative beziehunsgweise integrierte Versor­gungs­modelle
• ergänzende, innovative (Einzel-) Ver­tragsarten
• innovative Vergütungsformen
• gesteigerte Verhandlungsmacht Drit­ten (zum Beispiel auch Krankenkas­sen) gegenüber.

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